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保险法领域
 
保险人明确说明义务应妥善体现
发布时间:2019-08-20 作者:

保险人明确说明义务应妥善体现

 2015年12月,北京市某区人民政府街道办事处、街道办事处社会保障事务所联合向被申请人某财产保险公司投保了团体意外伤害保险,被保险人为包括朱某等33人在内的单位员工,投保险种为人身意外伤害(每人保险金额为10万元)、意外医疗费用(每人保险金额为6000元)、门诊住院医疗,保险期间为2016年全年。
2017年5月, 朱某等33人向保险公司申请理赔医疗费用,但 保险公司认为,投保人北京市某区人民政府街道办事处、街道办事处社会保障事务所与保险公司签订的《团体意外伤害保险》保单中,与投保人在免赔事项及特别约定上已做约定,且在其他约定处明确写明:保险人不承担被保险人投保前既往症的保险责任。由此保险公司主张已经向投保人履行了告知义务,无需特向被保险人再次告知,保险公司收到的投保告知书显示,投保人对既往症相关询问问题均勾选为否。因此,保险公司认为已尽到告知说明义务,免责条款应当对申请人有效。本案中,因朱某等33人申请理赔时所提交的全部处方及医疗票据未能证明是首次就诊的病历材料,且医疗费中包含既往症的费用,属于既往症免责,故保险公司无法承担保险责任。
 在调解过程中,投保人北京市某区人民政府街道办事处及其委托的保险代理机构工作人员均向调解员表示,投保人仅在投保单“投保人”签章处上加盖了公章,签章时,投保单中“特别约定”一栏为空白,投保人认为此处出现的手书部分是保险公司在承保后添加,且所写内容与保险条款中的责任免除条款约定不一致,投保人对保险公司提供的投保单中手书的内容不认可。
与此同时,保险代理机构工作人员表示并未向投保人送达过保险条款和免责条款;投保人也表示未收到保险条款。保险公司未能证明其向投保人送达保险条款,也没有提交证据证明其就免责条款的概念、内容及法律后果向投保人履行了明确说明义务。
 
(律师评析)
 保险人对免责条款的明确说明义务极端重要,那么到底怎么做算是履行了明确说明义务呢?
实践中,这个问题实在复杂,很多法院在审理相关案件时尺度差别甚大,导致轻易认定保险人未履行明确说明义务、继而认定免责条款无效,往往会使得保险公司无所适从,让保险公司觉得自己无论怎么做都不能免责,这样也会造成另一种不公平。
《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。  对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力” 。
最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十条规定:“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持” 。
第十一条规定:“ 保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。  保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。
第十三条规定:“ 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。  投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。
法律规定就是这么多,看起来也比较清楚,但是实际上并不那么简单,我们要从中读出如下具体的程序、要求、效果:
起码来说,投保单中必须附所有免责条款 ,包括可能被认定为免责条款的那些减少、免除保险人合同义务的条款;
按照保险法的规定,明确说明义务,是保险人在订立保险合同时应该履行的缔约诚信义务,而不是合同成立后的义务,因此在投保时,保险人必须保障投保人要看到该免责条款,最合理的方式就是要求在投保单中必须附有免责条款,虽然法律仅规定“投保单应当附格式条款”,但是免责条款乃是格式条款中最重要的内容,对投保人、被保险人、受益人影响最大,最能体现保险人缔约诚信行为的条款,因此免责条款当然应该在投保单中附上。
如果投保单没有附有免责条款,首先就不符合《保险法》第十七条的规定。假如保险人是通过另外的单行本、小册子等方式向投保人提交免责条款的,该免责条款应该与保险合同载明的免责条款一致,且起码要有充分的证据表明投保人同意这样的替代方式、表明投保人接到、看到了该免责条款的内容。
如果在投保的时候,投保人根本就看不到免责条款,那所谓的保险人提示义务、解释义务等,根本就不成立、没意义,那保险人的明确说明义务根本也就不可能得以履行。
 
北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师,
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