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新锐观点
 
保险公司应证明未如实告知情形之影响
发布时间:2018-07-21 作者:

保险公司应证明未如实告知情形之影响
 
 
 
一、案件事实
2017年3月21日,庄女士以自己为被保险人,向某保险公司投保 重大疾病保险,保险公司承保  保险金额为20万元2017年12月 庄女士因身体不适, 经医院检查,确诊为甲状腺乳头状癌,按照保险合同之约定,构成重大疾病保险事故。
 庄女士保险公司提出保险索赔重大疾病保险金20万元,并按照保险公司要求提交了相应的材料,其中包括庄女士连续三年的体检报告。不料,却收到保险公司寄来的《拒绝给付保险金通知书》,内称“经核实,被保险人庄女士在投保本保险前已患甲状腺结节,投保时未如实告知,我公司遗憾地通知您:本次事故我公司不承担保险责任,退还保费,保险合同终止”。
庄女士遂起诉至法院,日前,法院作出判决认为,保险公司并没有证据证明原告的多发性结节是否影响到保险公司同意承保或者提高保险费率,因此保险公司解除保险合同没有事实与法律依据,因此判令保险公司向原告赔偿保险金20万元,但是扣除已经退还给原告的保险费。
 
(律师评析)
 最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”
也就是说,保险人要求投保人如实告知的范围仅限于其询问事项内,投保人未告知的事实超出询问事项范围的,保险人不能主张投保人未履行如实告知义务。
保险人不仅需列出询问事项,还应准确、具体的列明。尤其是有关疾病的询问事项,因投保人多为普通人,其并不具备专业的医学知识,对于各种疾病也无专业的认识。在这种情况下,保险人对于疾病询问事项的规定应清楚明了而不能含含糊糊、产生歧义。
 从医学上说,甲状腺结节与甲状腺肿瘤是可以同时存在的疾病,甲状腺肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。临床上甲状腺肿瘤往往仅表现为甲状腺结节,因此常把甲状腺肿瘤与甲状腺结节相互混用。 实际上甲状腺结节仅是形态的描述,它包括肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块以及其他疾病所引起的甲状腺肿块。
依据甲状腺结节的病因可分为:毒性结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、炎性结节、甲状腺肿瘤等。 甲状腺上的结节可能是甲状腺癌,也可能是甲状腺瘤,结节性甲状腺肿等其他病因,在末明确其性质以前统称为甲状腺结节,其中只有甲腺癌是恶性疾病。
 甲状腺结节本身的确也算是一种疾病,但同时其也是其他疾病的一种表现、一种特征,本身并不是疾病本身。
打个比方,譬如普通人发烧也算是一种疾病,但是发烧的原因有很多种,可能是感冒导致的发烧、可能是发炎导致的发烧、可能是器官衰竭导致的发烧等,这都有可能,所以发烧也只是某种疾病的一种症状而并非疾病本身。
甲状腺结节也是如此,前面我们提到,很多种疾病,无论良性、恶性,都可能会导致出现甲状腺结节,所以结节本身不等于真正的、本质的疾病,结节是某一种疾病的症状。
庄女士的体检报告中只显示其有甲状腺结节,但是是多发性结节,且边界清晰,无血流信号,从这个意义上看,是非常良性的结节。并未显示其患有与肿瘤相关的疾病。
询问事项中仅提及是否患有“肿瘤”,而未提及是否患有“甲状腺结节”,庄女士患有的甲状腺结节不属于询问事项的范围之内,其无义务主动去告知保险公司保险公司以其询问事项中未包含的病症来主张庄女士未履行如实告知义务是对投保人不合法、不合理的苛责。
 依据我国《保险法》第16条,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同所以保险公司应该证明足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”之事实。
但是在庭审过程中, 保险公司的证据显示, 对于单发性结节有不承保的选项,但是对于多发性结节,则无涉及。而本案中,庄女士的甲状腺结节是多发性的结节,因此保险公司的证据,其实与本案的情形不相吻合,因此不能证明足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。
所以保险公司无法举证,因此要承担不利后果。
 
 
 
北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师
 
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