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精彩案例
 
多年前订立保险合同,不存在“扣除社会医保部分”之情形
发布时间:2018-07-01 作者:

多年前订立保险合同,不存在“扣除社会医保部分”之情形
 
 
一、本案基本事实
 赵先生1997年3月20日在保险公司投保了住院医疗险,保险金额为1万元。保险单注明缴费期限为20年期缴,保险期限未注明,自1997年3月20日起。
赵先生2017年入院治疗,花费8000元,其中社会医保报销5000元,自费金额为3000元,其提出理赔后,保险公司决定赔偿3000元的理赔决定。 赵先生不服,起诉至北京铁路运输法院,要求赔偿 8000元。
 
我们接受保险公司委托,代理本案。
 
二、一审审理过程
一审庭审过程中,赵先生提出了自己的主张与理由。
 他表示,当初投保的时候,就告诉了业务员,自己没有工作,没有医保,业务员表示,所有的医疗费都能报销,所以才来投保的。现在虽然有些医疗费都是医保报销的,但是那是他自己又上的医保,与保险公司无关,因此要求索赔8000元。
 赵先生的理由是, 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定:“ 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费”。既然这样,那么保险公司就应该拿出这个证明来才行,否则就应该全额赔偿。
对此,我表达了理由,这个证明的确拿不出来,因为这个保险合同是1997年投保、成立的,而我国的社会医疗保险制度是在1998年才建立的,在保险合同成立、保险产品设计的时候,根本不存在什么社会医疗保险制度,如何能厘定这样的费率?
其次,我国《保险法》 第二条规定:“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为” 。而赵先生的医疗费得到了医保报销,说明并不存在这部分的损失,则如何能够要求双重补偿呢?
经审理,北京铁路运输法院作出2018京7101民初442号民事判决书,一审判决认为,在本案保险合同订立之时,保险公司厘定涉案险种的保险费率时,并不存在社会医保的事实以及法律、法规基础,而那时我国保险业处于初始阶段,并不存在以被保险人享有公费医疗、社会医保而区别计算保险费的交易习惯与法律规定,因此认为本案不适用最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定
一审判决保险公司应向赵先生赔偿3000保险金。
赵先生不服一审判决,遂提起上诉。
 
三、二审审理过程
北京市第四中级人民法院二审审理本案。庭审时,法官询问赵先生,何时参加的社会医保?赵先生答,记不得了,好像是零几年。订立保险合同的时候,确实没有社会医保制度,其参加社会医保后,也并没有告知过保险公司,直到其理赔时,保险公司才知道其参加了社会医保。
二审开庭时候,我们发表系统意见,认为一审判决认定事实清楚,适用法律准确,是一个很好的判决,对保险行业有标杆作用,因此希望上级法院维持。
 1、保险合同订立时,社会医保概念、制度并不存在。
 从司法解释本意而言,有一个当然前提,即“保险产品在厘定医疗费用保险费率时”,起码已经存在了“公费医疗或者社会医疗保险”这个概念、制度、费率等。否则,如果“公费医疗或者社会医疗保险”这个概念根本不存在,则何谈“将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除”?更不可能谈什么“按照扣减后的标准收取保险费”?
 1997年3月20日,保险公司赵先生签订保险合同时,国家社会医疗保险制度尚未建立,保险公司不可能提前知晓该政策更不可能将社会医疗保险制度的情况作为保险费率的确定依据。
 2、公费医疗事宜完全与本案无关
我们仔细阅读《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》的第十八条之规定,会发现这里面有两个方面的内容,即“公费医疗、或者社会医疗保险”,两者是并列的,并不是互相替代的。
在本案保险合同订立时,的确存在着公费医疗制度。 假如赵先生这次是通过公费医疗制度报销了部分的医疗费用,那么确实有权利要求保险公司证明“在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗部分相应扣除”等,甚至于赵先生有权要求全额赔偿。
然而,本案中,赵先生并非通过公费医疗制度报销了部分医疗费用,而是通过社会医疗保险制度报销的医疗费,所以赵先生的诉求实质是:在“保险公司主张扣减被保险人从社会医疗保险取得的赔偿金额”时,却要求“保险公司证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗部分相应扣除”,这就是风马牛不相及的、违背逻辑的了。
 
  3、另外,依《立法法》,第九十三条之规定:“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往,但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外。”
赵先生保险公司保险合同是在我国社会医疗保险制度建立前签订的,保险公司不可能提前知晓该政策而将其作为保险费率的确定依据,因此依“法不溯及既往”的原则,原审法院认定该保险合同不适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十八条的规定是正确的,这是正常的法律适用行为,而非越权对具体应用法律进行解释。
四、二审判决
二审判决认为,本案保险合同订立于1997年,而《健康保险管理办法》于2006年才施行,区别公费医疗、社会医保情形而区分计算保险费。因此在本案保险合同订立时,并不存在根据不同情况厘定费率的行业习惯、交易要求,不存在多收保费的问题。
因此二审判决,维持一审判决,驳回赵先生的上诉。
本案的标的其实非常少,之所以引人注目,主要是涉及到《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十八条的理解与适用的问题,因此本案就显得非常有指导意义与价值。
本案一审、二审判决,都从不同的角度阐述了对这个问题的理解,非常有指导性、非常有标杆性,体现出保险法专业法官判案对保险行业的规范作用、推动作用,因此都是非常好的判例,值得学习与引用。同时也提醒了保险行业机构,对于在2006年以后订立的保险合同,确实有可能需要认真考虑、适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十八条
 
北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师
 
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