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新锐观点
 
未如实告知的既往病史到底是什么时间内?
发布时间:2018-05-19 作者:

未如实告知的既往病史到底是什么时间内?
 
 
 
 
2016年,李先生向某保险公司投保大病保险。投保过程中,保险公司在投保单中提出了若干询问,其中有问此前有无既往病史,例如胃病、肝病等,李先生均答无。后,保险公司承保,保险合同生效。
2017年,李先生检查发现自己罹患胃癌。李先生遂向保险公司索赔,但是经保险公司去一些医院调查,发现李先生曾在2011年罹患过胃溃疡,并且到医院治疗过。保险公司认为,李先生明明知道自己存在既往病史,但是却在投保过程中未如实告知这个事项,因此属于未如实告知情形,因此保险公司依法解除保险合同,并且不退还保险费。
李先生对此大呼冤枉,认为那么久之前的事情谁还记得,再说当时也没啥了不起,根本自己就没有放在心上,所以在投保的时候根本就没有想起来这个事,现在保险公司抓住这么长时间前小事做文章,是鸡蛋里面挑骨头,没有诚信。双方矛盾激烈。
 
(律师评析)
我国《保险法》第十六条规定:“ 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。  保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。  保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”
大量的保险合同纠纷都是基于这一条产生、激化。为什么呢,因为这一条款非常重要,对于保险合同双方的利益产生重大影响,可是规定又太简略了。
人身保险是以被保险人的身体、健康、事件、年龄等为保险标的的保险,被保险人的相关情况非常重要,需要在投保的时候向保险公司进行如实告知。不说别的,就说这个既往病史,确实也是影响保险合同成立、保险费费率的一个重要条件,需要说清楚。
然而,法律规定投保人需要如实告知的是“被保险人的有关情况”,什么叫“有关情况”?这就复杂了,可以理解为一切情况,也可以理解某一点情况,可以很精准,可以说不清。这么模模糊糊地规定,能不出事吗?
譬如,保险公司在设计询问表格、问题清单的时候,通常会提问,在投保前有无既往病史?在投保前有没有体检异常?等等。
那么投保前多久呢?没有说。
这就麻烦了,投保前一个月?三个月?一年?两年?十年?三十年?这都算投保前,这么长远的时间内,被保险人的既往病史、体检异常等,都算是“被保险人的有关情况”,都需要投保人如实告知。
最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第五条规定:“ 保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。”
 一般来说,如果投保人与被保险人是同一人的情况下,你想自己以前得过什么病、体检报告有异常,说自己不知道,这不太符合逻辑啊。照这个逻辑,投保人就应该把自己前半辈子所有的既往病史、体检异常情况交代的清清楚楚才行。
可是,人也不是电脑、不是机器,人这一辈子,谁能不得病?谁的体检都是完美的?没有这样的人。那谁能记住前半生得过的所有的病?谁能记住自己所有的体检异常?我觉得也基本上没有这样的人。
举个极端的例子,譬如你童年的某个疾病你当然记不得。但是,如果你的母亲给你回忆往事,说你小时候得过肺炎,差点死过去,请问这算不算你明知的既往病史呢?我觉得该算是。
那这样的话,谁能满足保险条件呢?估计没有几个够格的被保险人了。
所以,不能把“投保前”理解为“投保之前的所有时间”,这种理解有点荒谬,在逻辑上、道理上、情感上都说不过去。
那这个“投保前”到底是指多长一段时间呢 ?
我觉得可以参照《保险法》第十六条第三款的规定“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。
为什么在保险合同订立后两年,保险公司的抗辩权就消失了呢?这是因为,从立法者的角度认为,如果投保人未如实告知的情况在保险合同成立后两年才被保险公司发现,说明这未如实告知的潜在缺陷一直还没有发作、还没有出现负能量、还没有明显导致保险事故发生,也就是恶性不大,也就是投保人、被保险人主观上恶意不大,也就是不诚信因素很小。所以,就不应该让投保人、被保险人受到惩罚。
所以这个两年的时间,就是一个人为拟制的判断问题恶性的时间标准。两年前的问题,我们可以理解为已经不是问题。被保险人在投保前两年前存在的既往病史、体检异常等,可以理解为不算什么疾病,不视为异常了,对于保险合同的订立、保险费的费率等,已经没有什么影响了。
因此我们认为,对于投保前两年前发生的被保险人既往病史、体检异常等,不应属于投保人告知义务范围,不产生不如实告知的法律后果。本案中,李先生的既往病史是在投保前5年前,保险公司不能因此做出解除保险合同、拒赔决定。
 
北京格丰律师事务所  合伙人  郭玉涛律师
 
北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师
 
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