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精彩案例
 
为罹患乳腺癌女士赢回45万元保险金
发布时间:2018-05-19 作者:

为罹患乳腺癌女士赢回45万元保险金
 
 
 
 
一、本案基本事实
 2016年10月31日,李女士向保险公司投保主险《 健康一生重大疾病保险A款》、以及附加《保险公司附加轻症B款疾病保险》,被保险人为李女士本人。保险公司同意承保,保险合同成立, 合同为年交费方式,其中主险保险金额为50万元,每年缴纳保险费7650元;附加险保险金额为15万元,每年缴纳保险费885元。李女士依约支付了全部保险费。
《健康一生重大疾病保险A款》第2.1条规定:“若被保险人因意外伤害,或于本合同生效后或最后复效之日起180日后因意外伤害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病,我们按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止”。根据该合同第9.8条规定,恶性肿瘤属于保险公司承保的重大疾病范畴。
2017年8月,李女士觉身体不适,遂赴北京大学第三医院诊治,并住院治疗,经诊断,确认李女士罹患右侧浸润性乳腺癌,并进行了手术,李女士身体、精神上均承受了巨大的痛苦。
2017年8月28日,李女士向保险公司提出索赔,并按照保险公司要求提交了相关的材料。
2017年9月11日,保险公司向李女士寄送《理赔核保决定通知函》,称“由于被保险人投保前乳腺超声检查异常,而投保时未如实告知,经审核,我公司决定对您的保单 做出如下变更:自2016年11月1日起,在保险合同有效期间内,若被保险人患乳腺原位癌、乳腺癌及其转移癌,我公司不承担相应保险金给付责任”。
李女士不服,委托我们代理提起诉讼。
 
  我们向法院提起诉讼,我们认为:本案所涉保险险种为重大疾病保险,恶性肿瘤属于保险公司承保的重大疾病范畴,李女士罹患右侧浸润性乳腺癌,根据国家《GB/T 14396-2016疾病分类与代码,乳腺癌属于恶性肿瘤章节,类目编码为C50,即李女士罹患了恶性肿瘤重大疾病。且李女士系在2017年8月才发现罹患恶性肿瘤,系在保险合同生效后180日之后患病。
即,李女士罹患重大疾病情形符合保险合同规定的全部要件,本案中保险事故已经构成,保险公司作为保险公司应该履行保险责任,向李女士给付保险金50万元。
二、李女士根本不存在所谓不如实告知问题
保险公司声称,李女士存在不如实告知情形,因此拒绝赔偿保险金,这是完全没有道理、没有依据的。李女士根本不存在不如实告知的问题  
 
 1、保险公司的拒赔理由与询问内容完全不符。
最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。   保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”
保险公司在《理赔核保决定通知函》称“由于被保险人投保前乳腺超声检查异常,而投保时未如实告知”。然而,保险公司在投保阶段的询问中,从未出现过什么“乳腺超声检查异常”字样,只有一个“是否患有乳房肿块”的询问。
什么是“乳房肿块”?保险公司现在也无法说明,这个词语根本不是医学术语,无法解释,完全不等同于“乳腺超声检查异常”,也完全不能等同于“乳腺增生”,甚至连概括性条款都算不上。
 2、李女士不明知乳腺超声检查异常
最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第五条规定:“保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容” 。
假设我们完全不考虑保险公司的询问是不是科学合理,那么李女士是否明知与乳腺异常有关的情况呢?我们认为也是没有的。
那么李女士投保是在2016年10月份,保险公司所谓“投保前”应该是指2016年8月李女士的体检报告,但是在这次体检过程中,因为李女士怀孕,特别放弃了B超的检查,当然不存在“投保前乳腺超声检查异常”的问题,李女士也不可能明知什么异常。
如果保险公司指的是李女士在2015年的体检对比情况,那么请注意,首先在2015年体检疑似观察到李女士乳房左侧有结节,但是在2017年的入院检查中发现,实际上左侧并没有任何问题。李女士罹患乳腺癌的是右侧,但是在2015年体检时并无任何问题。因此,体检结果与本案保险事故之间无因果关系。
 3、保险公司的理赔决定不符合法定标准程序,依法无效。
我国《保险法》第十六条规定:“ 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费”。
最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第八条规定:“ 保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”
在这条中看出,现行的《保险法》在修订过程中,确立了保险弃权与禁止反言制度。
所谓弃权,就是保险合同当事人可以放弃自己的某些权利,例如保险公司本可以因为投保人未如实告知而解除保险合同。但是,保险公司可以放弃这种权利。
所谓禁止反言,就是保险合同当事人一旦放弃某种权利,就不可以再行使这种权利或者反悔。例如保险公司明知投保人存在未如实告知的情形,但是保险公司一旦放弃解除合同的权利,就不能回头再因为未如实告知原因要求解除保险合同,或者因为未如实告知原因而拒绝赔偿保险金。
之所以会有这样的法律规定,主要是为了规制保险人滥用保险合同解除权,或者为了杜绝保险人明知被保险人有不实告知的情况而故意订立合同、其后拒绝赔偿的不公平行为
新保险法自此建立了保险弃权与禁止反言制度,其目的在于救济被保险人在保险合同中的弱势地位,消除在当事人之间出现的不公平现象。在具体适用时,保险弃权适用于保险人已知其有解除权和抗辩权而明示或默示地放弃解除权或者抗辩权的情形;禁止反言适用于保险人已知被保险人违反如实告知义务而明示或默示地向被保险人表示保险合同具有强制执行力,被保险人不知其事实而信以为真的情形。《保险法》第十六条,就体现了这一情形。
从法律规定看,如果保险公司以未如实告知为由拒赔保险金的,则必须以解除合同为前提要件,否则不能做出拒赔之决定。如果要与当事人协商另做他论,则必须有双方另行达成一致的前提要件。
从司法解释的规定看,保险公司的最终决定只能一次,不存在其再补充解除合同、再补充拒绝赔偿之可能。
然而本案中,保险公司并没有解除合同,也没有与李女士另行达成一致,却单方面宣布变更保险合同、减少保险责任,这是完全不符合法律规定、不符合司法解释规定的。因此,保险公司的拒赔行为无效。
三、审理结果
 
经过多方沟通,本案最终以调解结案,保险公司向李女士支付45万元保险金。
 
 
北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师
 
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