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精彩案例
 
坚持抗争,抵制骗取保险金的虚假诉讼
发布时间:2018-05-19 作者:

坚持抗争,抵制骗取保险金的虚假诉讼
 
一、 本案基本事实
2016年7月26日,王某人寿保险公司投保 终身寿险(分红型),被保险人为其父王某金,附加险为附加意外伤害保险》。保险公司承保,保险合同于2016年8月1日生效。
投保书上,投保人、被保险人对一系列询问事项“目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”“过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”“过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住院疗养、康复医院等医疗机构)?”……,均答复并填写“否”。
2016年7月28日,保险公司要求对被保险人王某金进行体检,《健康检查报告书》后附询问事项表,再次向王某金询问上述就医问题:“目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”“过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”“过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住院疗养、康复医院等医疗机构)?”……王某金还是答复并填写“否”。
2017年1月27日,被保险人王某金老家家中猝死,没有去医院确定死亡原因,村里开了死亡证明后送往殡仪馆,之后进行火化。后,王某保险公司提出保险金索赔请求。
2017年2月7日,保险公司派员调查被保险人王某金死亡事宜。投保人王某称:被保险人王某金无任何病史,否认住院及手术史。
但调查人员走访了多家医院,得知:2016年6月8日,被保险人王某金曾就诊于首都医科大学附属北京佑安医院2016年7月1日被保险人王某金曾就诊于中国人民解放军第三〇二医院就诊,并诊断为原发性肝癌、乙型肝炎肝硬化失代偿期。但投保人和被保险人在投保时故意未如实告知。
另外,根据王某金上述就诊情况及病情,保险公司特意仔细核实了《健康检查报告书》等,发现:第一,王某金在相距时间较短的两次乙肝检查中,检查结果完全不同,显然两份体检结果不是同一人的体检结果;第二,2016年7月28日来体检中心以王某金名义进行体检的人的照片与投保人提供的王某金的身份证照片有显著区别,显示不是同一人。有理由怀疑:2016年7月28日来中国平安体检中心以王某金名义进行体检的人不是王某金本人。
2017年2月15日,保险公司做出《理赔决定通知书》,通知王某“解除P012300010622207保险合同;歉难给付保险金;嫌难退还保险费”,理由是“被保险人在投保前存在影响承保的疾病病史,而投保人在投保时故意未如实告知,严重影响了本公司的承保决定,按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。”
王某遂向法院起诉,要求保险公司支付保险理赔款20万元及利息。
二、审理过程
我们接受保险公司委托,办理本案,对全案材料进行了调研与分析、判断,我们确实发现如下疑点
1、被保险人王某金的身份证照片、体检当场照片存在较大不一致;
2、被保险人在2016年7月份体检发现严重肝癌情形,但在一个月后保险公司安排的体检中,查血等指标全部合格健康,这是严重违反逻辑、违反科学的,不可能成立;
3、被保险人死亡不就医、不解剖,这是不符合常理的。
因此,我们怀疑投保人存在明知被保险人即将死亡,但是故意用健康的他人冒充被保险人名义进行体检,以至于蒙骗保险公司过关,订立保险合同。后,被保险人很快死亡,不就医、不解剖,迅速火化、死无对证,立刻索取保险费。这属于虚构保险标的骗取保险金的行为,应属构成犯罪。
 由于病历、病案均属王某金个人隐私,我们因客观原因不能自行收集,故特申请院依法向首都医科大学附属北京佑安医院、中国人民解放军第三〇二医院调查收集王某金的病历、病案等证据材料。
我们系统性向法院提出了我们的代理意见:
 我国《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费”。
最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任” 。
 从现有证据看,被保险人王某金在投保前多次就医,甚至诊断出很很严重的病情原发性肝癌、乙型肝炎肝硬化失代偿期”,而投保人王某、被保险人王某金在投保时均故意未如实将此情况告知保险人。
  1、王某金在相距时间较短的两次乙肝检查中,检查结果完全不同。中国人民解放军第三〇二医院病案记载:于2016-6-8到佑安医院就诊,查乙肝五项:乙肝e抗原(+)、乙肝表面抗原(+)。2016年7月28日平安体检中心体检时的《健康检查报告书》显示HBsAg(乙肝表面抗原)阴性、HBeAg(乙肝e抗原)阴性。两次体检间隔的时间不长,体检结果却完全相反,正常情况下,这是不可能发生的,由此可以推断,这两份检查结果不是同一人的体检结果。
2、2016年7月28日来中国平安体检中心以王某金名义进行体检的人的照片与投保人提供的王某金的照片有显著区别。一般说来,来中国平安体检中心进行体检时,体检中心会当场拍照,用于《健康检查报告书》上。因此,经核实发现:2016年7月28日王某金的《健康检查报告书》上的照片与投保人提供给保险人的被保险人王某金的照片有显著区别,明显不是同一人。保险公司有理由怀疑:2016年7月28日来中国平安体检中心以王某金名义进行体检的人不是王某金本人。
 从现有证据看,我们认为:投保人为其父投保寿险,却让另一人代替其父进行投保体检,涉嫌故意虚构保险标的,骗取保险金,进行保险诈骗活动。依法应受到法律的惩处。
 综上所述,投保人不仅故意不履行如实告知义务,还故意虚构保险标的进行保险诈骗活动,保险公司解除保险合同、拒赔保险、不退还保险费的事实依据清楚、理由充分,合乎法律规定,因此,恳请法庭依法驳回原告的诉讼请求。
三、审理结果
 
经过审理后,法院采纳了我们的意见,做出2017京7101民初561号民事判决书。
法院认为,王某在签订保险合同时,没有履行《保险法》规定的如实告知义务。且王某没有如实告知的是原发性肝癌、肝硬化等方面的疾病,足以影响保险公司决定是否承保或者是否增加保险费。且保险公司是在法定期限内决定解除合同、不退还保险费,是正当的。
最终,法院判令驳回王某的诉讼请求。
 
 北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师
 
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