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精彩案例
 
镶牙费用不属保险承保范围
发布时间:2018-05-19 作者:

镶牙费用不属保险承保范围
 
 
 
一、本案基本事实
 陈女士于2013年10月18日向保险公司投保终身寿险,附加意外伤害医疗保险(A)条款,保险公司承保 .
附加意外伤害医疗保险(A)条款2.2条规定:“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗,我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。”
该条款并规定:“若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿,我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的规定承担相应的保险责任”。
2017年1月26日,陈女士因吃核桃导致牙齿损坏,遂至医院治疗,并进行牙齿治疗。
后,陈女士向保险公司索赔,被告知不符合保险责任构成条件。陈女士不服,向法院提起诉讼。
 二、我们的代理意见
我们接办此案后,经研究案卷认为,依据我国《保险法》第二条规定,虽被保险人疾病属实,但因这个疾病未达到合同约定的年龄、期限等条件”,那么也不构成保险事故,也无权要求给付保险金。
本案中涉及的险种是意外伤害医疗保险,所以依据保险合同,本案中的所谓合同约定的年龄、期限等条件”其实包括以下5个条件,缺一不可:
1、被保险人遭受意外伤害并进行治疗;
2、从意外伤害事故发生之日起180日内,被保险人实际支出了费用,出现了损失;
3、被保险人的费用、损失符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定;
4、被保险人的前述合理医疗费用超过人民币100元;
5、这些合理的损失未得到其他赔偿、或者得到其他赔偿但是不足额的部分;
本案中,陈女士的损失不符合前述第3、第4个要件,因此不构成保险合同约定条件,不构成保险事故,不应该索赔保险金。
首先,所谓“损失符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定”应是指被保险人的医疗、医药费用符合当地社保机构规定的社会医保药品目录、用药范围及支出标准。符合这个标准,但是又无法得到社保、或者其他机构不能赔偿或补偿的支出,才是本案所涉保险的赔偿范围。
北京市基本医疗保险规定 第三十条规定,“  基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:。。。。。。(七)按照国家和本市规定应当由个人自付的。。。。。。
从这个规定看,如果是个人自付的医疗费用,则不属于医保报销、支付范围,因此也就不属于本案保险事故涵盖范围的。那么,什么是按照国家和本市规定应当由个人自付的”?
依据《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准京医保字[2000]18号文件附件,其中(六)不纳入基本医疗保险基金支付范围的有关费用:第二、(90)京卫公字第100号文件的第四条规定:下列各项公费医疗不予报销:6.各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。具体内容包括:治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、割治单眼皮、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、治疗白发、染发;各种矫形:“0”型腿、“X”型腿、先天性斜颈、腑臭、兔唇、六指、正畸、口吃、对眼、斜眼、镶牙、补眼、配眼镜(包括验光);各种矫形器具:矫形鞋、畸形鞋垫、假肢、拐杖、钢背心、钢围腰、钢头颈、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带、人造肛门袋、按摩器、药枕、药垫等。”
本案中,陈女士的牙科治疗,属于前述镶牙类费用支出,因此不在医保费用支付范围,也就不在本案保险保险事故范围。
  而本案中,保险事故并未构成,保险公司本来就不应支付保险金,所以这个案件中根本不存在免责条款的问题。
三、审理结果
 
经过审理,法院作出2017京7101民初776号判决书,支持了我方的主张,驳回了陈女士的诉讼请求。
 
  
 
北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师
 
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