设为首页 加入收藏
首 页 | 本所介绍 | 新闻动态 | 精彩案例 | 保险法领域 | 房地产法领域 | 其他领域
上海旅行社 有机玻璃雕刻
本所介绍

本专业保险律师网站系由北京格丰律师事务所建立,由本所郭玉涛律师负责。     格丰律师事务所一、格丰概况 北京格丰律师事务所(简称“格丰”)于2002年设立于北京,是由一批中国精英律师组成的合伙制律师事务所,致力于为中国精英客户提供全方位的法律服务。格丰律师有着非常丰富的诉讼业务与非诉业务的法律服务...     <查看详情>

当前位置:首页 >> 精彩案例 >> 正文 (返回上页)
精彩案例
 
保险金计算误差不等于欺骗消费者
发布时间:2018-03-18 作者:

保险金计算误差不等于欺骗消费者
 
 
 
客户何先生向保险公司投保保险, 保险公司也已经理赔,但是何先生认为存在一些误差,认为保险公司是在欺骗消费者, 要求索赔三倍保险费。我们代理保险公司进行了一审、二审诉讼,均认定保险公司并无任何欺诈之意,两审法院均驳回了何先生的诉讼请求。
 
一、本案基本事实
 客户何先生2005年10月14日投保 《 个人住院费用医疗保险(2004)》险种,  何先生2007-2017年间多次因病住院,向保险公司提出住院费用理赔申请,保险公司均依据《保险公司个人住院费用医疗保险(2004)条款》的约定给予正常赔付,赔付金额均由公司后援审核中心专业人员按照统一标准录入理算。何先生已经收到。
  我们接受保险公司委托,代理本案。
仔细研究案情后,我们与何先生进行了真诚商谈,了解到其家庭与保险公司之间存在某种矛盾 所以这几个医疗费案件, 保险公司施压  我们作为代理律师,真诚提出,对于何先生可能与保险公司存在恩怨不评价,但是凭借这个诉讼并不能达到何先生的目的,因此呼吁何先生不要浪费司法资源,希望其放弃,撤诉为宜。然而,何先生予以拒绝。
我们分析本案的实质,主要就是一些医疗费用科目的认定问题,以及认定后,这些科目是否款项已经赔付?是否未作赔付?是否应该赔付的问题?
对此,一审法院北京铁路运输法院经过了极大的努力,认真细致地完成了非常细微的调研工作,做出了(2017)京7101民初723号、724号、725号民事判决书,我们认为这些判决反映出司法机关一心为民、细致入微、公平准确的精神,非常值得赞扬。
 
二、本案涉及的费用科目认定问题
 1、723号案件,诊查费49元、干式胶片费86.13元,是双方对于性质、科目的认识不同,但是均已包括在保险公司的给付款项之内;  按照公司的计算标准,诊查费49元、干式胶片费86.13元和病理费240元均属于检验费,而条款约定每次住院检验费的限额为500元,经计算,本案包含诊查费49元、干式胶片费86.13元和病理费240元的检验费公司应给付金额已超出500元,因此此项按500元赔付,不存在扣除某项的问题。
 
2、724号案件,的确有270元因定性不同,存在不合适扣除的情形,即这270元不应该扣除,应该给何先生
本案计算公式为:“各项先期给付=(各项目帐单金额-自费金额)*医保给付比例,各项公司给付金额=各项帐单金额-自费金额-先期金额”,270元为公式中的“自费金额”,其不应归入治疗费的自费金额,因此,应将其从治疗费的自费金额中扣除。由此,该项先期给付金额也发生了变化,代入公式中计算后该项公司给付金额为181.75,保险公司实际给付金额为95.98元,差额为85.77元,而非270元。
 120元影像工作站按照检查费归入检验费计算,但检验费公司应给付金额已超出500元,因此此项按500元赔付,含120元应给付份额。
 
3、关于725号案件 提出“在医院的住院收费票据归类中,干式胶片并不属于治疗费,而是属于住院收费票据显示的“放射费”,即 “北京市医疗保险费用清单中的放射费540元+北京市医疗保险费用结算单干式胶片86.13元”,符合条款“检查检验费”的定义,因此干式胶片86.13元应属于检验费”。如果认定影像工作站费用属于彩超费用,则与彩超费用一同归入特殊检查治疗费计算。
 
综上所述,本案所涉的一些争议的科目,其实只是科目性质的认定不同而已,基本来说,这些费用全部都已经计算进入了保险赔偿金,全部都已经给付了给何先生,只不过对于有些费用科目认定不同,导致计算结果有微小差异,这是很正常的,不存在任何欺诈情形
 
三、审判结果
经过审理,北京市第四中级人民法院做出二审终审判决2018京04民终20号、2018京04民终21号、2018京04民终22号民事判决书。认为保险公司对何先生赔付的保险金额错误,系收费项目归类方法有误,何先生并没有提交相应的证据证明保险公司保险公司做出此行为系保险公司主观上有欺诈的故意,应当承担举证不能的不利后果,且本案纠纷发生在保险理赔过程中,并非保险公司向何先生销售保险产品之时,因此本案不能适用《消费者权益保护法》第55条。因此,何先生的上诉理由,均没有事实与法律依据,本院难以支持。
二审判决维持一审判决,驳回何先生的诉讼请求。
 
 
 
 
北京格丰律师事务所 合伙人  郭玉涛律师
 
电话010—82845471   82845472  13701162475 ,官网 www.lawyer-guo.com,专业、高效地帮您处理各种涉及保险、金融领域纠纷,办理涉及人身保险、财产保险、责任保险、保证保险、信用保险等诉讼及仲裁,维护您的权益,为您争取最大利益。
 

友情链接
我的信箱  |  联系方式  |  刊登广告  |  使用说明  |  豁免条款
京ICP备14000852号-1
保险法律师 电话: 82845471 / 72 手机: 13701162475
Copyright 2006 www.lawyer-guo.com Brilliance Inc. All rights reserved.
网站建设:清木源科技
您是本网第 位客人