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保险法领域
 
当事人调解确定赔偿金额,保险公司是否可以拒赔
发布时间:2016-07-15 作者:

当事人调解确定赔偿金额,保险公司是否可以拒赔
 
 
    一家建筑公司保险公司投保雇主责任险,保险公司承保,该建筑公司作为被保险人,保险限额为每个员工36个月工资。但是,建筑公司觉得这个限额比较低,又通过特别约定,确定增加保险限额,每个员工再增加100万元的限额。
今年一月,被保险人员工李香在工作期间意外死亡,经当地人民调解委员会调解由被保险人建筑公司赔偿死亡员工家属115万元,其中50万由工伤保险赔付,另外65万元,建筑公司想通过雇主责任险赔付。
在与员工家属调解期间,建筑公司一直没有与保险公司在赔偿金方面进行沟通,等到被保险人建筑公司向保险公司提交索赔材料时,保险公司才得知此情况。
根据雇主责任险条款规定,如员工死亡按照最高赔偿限额支付给死亡员工家属36个月工资(¥166000)。但是,被保险人根据保单特别约定第四条提出要求保险公司支付其余49万元赔款。
保险公司请问律师,是否可以以被保险人没有与保险公司事先沟通为由拒绝赔付其余49万赔款?另外,人民调解书只列明了赔偿金总额,没有说明赔偿金所依据的赔偿标准,说白了赔偿金是否有法可依?”
 
(律师评析)
经过审阅后,对上述问题一一作出如下解答:
1、被保险人能否索赔
保险单的特别约定,赋予被保险人在保险限额之外,再提出增加索赔要求的权利,实际上就是保险限额的增加,每一个被保险人可以额外增加100万元的保障限额,因此,本案中,被保险人要求支付其余49万元的保险赔偿金是可以的。
 
2、保险公司是否可以因未经事先沟通而拒赔?
我们注意到,本案涉及的保险合同条款第二十一条有这样规定:“  发生保险事故后,未经保险人书面同意,被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。   在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。   被保险人未履行前款约定的义务导致其赔偿责任扩大的,保险人有权扣减赔偿金额或拒绝赔偿。”
我国《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外” 。
从上述规定看,并不是说对于被保险人的一切自行承诺保险公司都有权拒赔,保险公司可以重新核定,只有对那些不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险公司才不承担赔偿责任。除此以外,虽然是被保险人自行承诺的部分,保险公司也应该赔偿保险金。
因此,如果保险公司要拒赔,则必须看本案中调解协议所涉及的内容,是否存在不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的情形。
 
3、赔偿额是否合理
雇主责任保险是责任保险的一种,我国《保险法》第六十五条规定,责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
所谓依法,不能仅仅理解为通过法定的诉讼、仲裁程序确定被保险人的赔偿责任。通过当事人的协商、调解,只要依据法律规定、依据合理合法的计算标准,确定被保险人的赔偿责任的,也应该理解为构成合法的保险标的。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定:“ 受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。          受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。      受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”
第二十八条规定:“ 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的,赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”
第二十九条规定:“ 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。”
我们注意到,本案中各方当事人确定建筑公司的赔偿金时,的确是在《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的各种限额之内计算的。
死者处于劳动年龄段,并且有父母配偶子女等被扶养人,因此按照目前的计算标准看,赔偿金额不应该会少于100万元。
除非保险公司有其他证据表明,依法计算的标准少于本案调解书确定的金额,否则的话,应该确认这个调解书确定的赔偿金额合理合法,则保险公司应予赔偿保险金。
 
 北京市理格丰律师事务所   合伙人 律师 郭玉涛
 
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